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| 差出人 | 前出羽守行藤（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 恐 謹言 |
| 人名 | 故長者 前出羽守行藤（二階堂） |
| 地名 | 鳥羽 八条 |
| 寺社名 | 二階堂寺 悲田院 東寺 |
| その他事項 | 百ヶ日御仏事／寄進 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001847 |