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| 差出人 | 主典代前山城守大江朝臣（花押） 別當権大納言源朝臣（花押） 従三位藤原朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 矢野例名庄 |
| 端裏書 | やの |
| 事書 | 可令民部少輔藤原朝臣隆範為預所職事 |
| 書止 | 不可違失、故下、 |
| 人名 | 民部少輔藤原朝臣隆範 主典代前山城守大江朝臣 従三位藤原朝臣 別當権大納言源朝臣 |
| 地名 | 矢野例名庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 預所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314017812 |