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| 差出人 | 御百姓次郎四郎右衛門（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 謹請申 東寺御領上野庄之内田地等之事 |
| 書止 | 仍為後証請文之状如件 |
| 人名 | 西弥四郎 太郎九郎孫九郎 次郎四郎右衛門 |
| 地名 | 山城国上野庄 千代原 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | 包紙テ函にあり |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314017762 |