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| 差出人 | 下司平（花押） 藤井貞包（花押） 源成国（花押） 平重友（花押） ＊師真光（花押） 平重道（花押） 平重次（花押） 矢田部成元（花押） 安部重末（花押） 藤井恒正（花押） 大宅近永（花押） 百姓等 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 弓削島□□／盛章 |
| 事書 | 伊予国弓削御庄百姓等解 申請 国裁事 |
| 書止 | …将仰本家、御正理之貴旨仍／難堪子細言上以解 |
| 人名 | 大介高階盛章鳥羽院 □師真光 安部重末 下司平 源成国 大宅近永 藤井恒正 藤井貞包 百姓 平重次 平重道 平重友 矢田部成元 |
| 地名 | 伊予国弓削御庄 |
| 寺社名 | 伊勢大神宮 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314017687 |