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| 差出人 | 都維那法師能救 寺主法師明源 上座法師泰好 別当法師良明 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 土佐国室生戸官符又申 |
| 事書 | |
| 書止 | 仍勤事状謹請 処分 |
| 人名 | 弘法大師 智弘和尚 因□大師 八幡少別当頼□ 国司藤原朝臣範基 庄司時弘 都維那法師能救 寺主法師明源 上座法師泰好 別当法師良明 |
| 地名 | 土佐国室生戸 東山 野川 波弥中山 佐貴河 西坂本 奈半庄 |
| 寺社名 | 金剛頂寺 |
| その他事項 | 国宰／国司／庄司／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314017055 |