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| 差出人 | 中務少輔（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 稲垣伊勢入道 斎藤六郎左衛門入道 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌頼憲申山城国東西九条事 |
| 書止 | 可執進請取之状如件 |
| 人名 | 頼憲 中務少輔（今川国泰） 稲垣伊勢入道 斉藤六郎左衛門入道 |
| 地名 | 山城国東西九条 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 雑掌 |
| 備考 | 包紙は「フ函」年月日未詳のものと推定される |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314016577 |