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| 差出人 | 地頭代左衛門尉範宗（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 一村地頭代請文 |
| 事書 | 請申 宝荘厳院領近江国三村庄寺用事 |
| 書止 | 更不可有懈怠仍請申之状如件 |
| 人名 | 左衛門尉範宗 |
| 地名 | 近江国三村庄 |
| 寺社名 | 宝荘厳院 |
| その他事項 | 地頭代 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314016534 |