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| 差出人 | 売主僧厳寛（花押） 請人紀氏女（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 厳誉法師寄進三段＜金川田 内西山田＞ 西山田券 所当一石 ＜言上令 加本所当 加地子八 年＞ |
| 事書 | 沽却 相伝私領田事 |
| 書止 | 可弁進之状如件 |
| 人名 | 伊予法眼 道意 紀氏女 僧厳寛 |
| 地名 | 山城国紀伊郡佐井佐田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314016455 |