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| 差出人 | うりぬし九郎左衛門（花押） うけ人弟さ衛門五郎（花押） うけ人弥五郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | うり渡申西福寺田ひわうくし弐段百姓の事 |
| 書止 | 仍為後日之状如件 |
| 人名 | 九郎さ衛門 さ衛五郎 弥五郎 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 西福寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314016008 |