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| 差出人 | 沙弥琳阿（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 地蔵 |
| 事書 | 奉寄進 安置地蔵菩薩 |
| 書止 | 仍為後生善処所奉寄進之状如件 |
| 人名 | 常実 三聖人 成実 沙弥琳阿 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 地蔵堂 西院 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015793 |