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| 差出人 | かう四郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | □□田百姓職請文 至徳四・四・廿八 今□□香四郎 |
| 事書 | うけ申 御名田の百姓しきの事 |
| 書止 | よんてうけふミの状如件 |
| 人名 | かう四郎 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 百姓職／左京職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015779 |