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| 差出人 | 売主藤井氏女（花押） 舎弟四郎（花押） 請人藤五（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | ゆつりわたす 私領事 |
| 書止 | よりて為後日のゆつり状如件 |
| 人名 | 源のい□うやしやとの 子息よりち□ 舎弟四郎 藤五 藤井氏女 |
| 地名 | 山城国紀伊郡穴田里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015736 |