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| 差出人 | 売主源為政（花押） 請人大蔵允重宣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 号、代九貫五百文 ワラテンナリ サキャウシキノ下司ウリヌシ作人ヲンカク |
| 事書 | 売渡 私領田地事 |
| 書止 | 仍為後代亀鏡沽却之状如件 |
| 人名 | 源為政童名庸夜叉丸 源氏女 大蔵允重宣 |
| 地名 | 山城国紀伊郡穴田里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 左京職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015734 |