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| 差出人 | 請人栄慶（花押） 売主比丘尼宗悟（花押） 請人左衛門三郎政延（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 沽却 私領田地事 |
| 書止 | 仍為後日証文沽却状如件 |
| 人名 | 源氏女 中臣氏女 大蔵尉重延子 請人栄慶 左衛門三郎政延 比丘尼宗悟 |
| 地名 | 山城国紀伊郡穴田里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 左京職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015733 |