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| 差出人 | かりぬし太郎との（花押） ををあり（花押） あミせん（花押） うけ人与さう郎（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | ムス二郎カセウ文 |
| 事書 | 借請 熊猪山上分物利銭事 |
| 書止 | 仍為後日状如件 |
| 人名 | あミせん 与さう郎 太郎との ををあり |
| 地名 | 熊野山 唐橋いのくま |
| 寺社名 | 地蔵堂 |
| その他事項 | 利銭 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015696 |