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| 差出人 | 長舜（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | □堂敷地文書正文 |
| 事書 | ゆつりわたす地蔵堂并堂敷事 |
| 書止 | よて後日ためにゆつり状如件 |
| 人名 | 長舜 治部法橋 西山の女はは |
| 地名 | 唐橋猪熊 |
| 寺社名 | 地蔵堂 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015694 |