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| 差出人 | さり主左衛門四郎（花押） 相共妙かく（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ |
| 事書 | さりわたし申田地百姓職事 |
| 書止 | 仍為後日さり状如件 |
| 人名 | 但馬 左衛門四郎 妙かく |
| 地名 | 太郎丸 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 作職」百姓職」一倍」名主」年貢」 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314015492 |