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| 差出人 | 女秦氏（花押） 女伴氏（花押） 伴末国（花押） 物部行守（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | たゝ大○のちのけん |
| 事書 | 立解 紛失状事 |
| 書止 | 状如件以解 |
| 人名 | 原和院 中院右大臣 女秦氏 伴末国 物部行守 女伴氏 |
| 地名 | 左右京職八条 ○和院御領 |
| 寺社名 | 東寺 正寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014698 |