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| 差出人 | □□（花押） |
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| 宛名書 | 寳菩堤院御報 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 只今芥川表より引帰取乱如何申候哉恐惶謹言 |
| 人名 | □□ 寳菩堤院 |
| 地名 | 芥川表 |
| 寺社名 | 宝菩提院 遍照心院 |
| その他事項 | 放火 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001530 |