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| 差出人 | 沙弥禅信（花押） 在地人沙弥敬佛（花押） 沙弥禅念（花押） 光弘（花押） 安近（花押） 僧明舜（花押） 沙弥成信（花押） 政友（花押） 沙弥師円（花押） 重延（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 立申紛失事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 安近 光弘 沙弥師円 沙弥成信 沙弥禅信 沙弥禅念 沙弥敬佛 重延 政友 僧明舜 |
| 地名 | 山城国紀伊郡 |
| 寺社名 | 稲荷下社 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014490 |