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| 差出人 | 蓮心（花押） 請人藤原氏女 |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 沽却 志りやうの地壱所の事 |
| 書止 | 如件 |
| 人名 | 三条殿 蓮心 藤原氏女 |
| 地名 | 大宮 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014356 |