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| 差出人 | 愛王女（花押） 請人新仏（花押） 又請人三郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | □六通案 |
| 事書 | 沽却 私領地壱所事 |
| 書止 | 如件 |
| 人名 | 越後阿闍梨 愛王女 新仏 三郎 |
| 地名 | 大宮西塩小路 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014355 |