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| 差出人 | 五郎入道正妙（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | ○○米進田作人＜五郎入道正妙田請文、正安元十一□□□□□□□＞ |
| 事書 | 請申 針小路朱雀弁僧都御房当寺御寄進田作人職事 |
| 書止 | |
| 人名 | 五郎入道正妙 弁僧都 |
| 地名 | 針小路朱雀 |
| 寺社名 | 向済寺 |
| その他事項 | 日本国中大小神紙別●当寺鎮守伽普三宝神罸冥罸 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014327 |