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| 差出人 | 散位源朝臣届（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | □□ □□ |
| 事書 | 沽却 私領地 壹處事 |
| 書止 | 但依為類地本券裏書等云々 |
| 人名 | 散位源朝臣届 入道浄意 |
| 地名 | 左京 大宮 塩小路 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314014259 |