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| 差出人 | 府老佐卿 掾凡 府老＊＊ ＊＊＊＊ |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可慥加検知徴充修理料曼陀羅寺領畠地子物事 |
| 書止 | 不可違失。故下 |
| 人名 | 府老＊＊ 掾凡 府老佐卿 |
| 地名 | 多度郡 |
| 寺社名 | 曼茶羅寺 |
| その他事項 | 前司 本寺別当使 郡司 留守所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013971 |