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| 差出人 | 修行僧善芳 |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 仍可被載免除之状 言上如件。以解 |
| 人名 | 修行僧善芳 大国造 大塚佐伯 散位藤原宿弥 府老綾朝臣 目代越中掾 小野 散位藤原朝臣 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 曼茶羅寺 |
| その他事項 | 留守所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013958 |