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| 差出人 | 曼荼羅寺住僧善範解 |
|---|---|
| 宛名書 | （申請 留守所裁） |
| 端裏書 | |
| 事書 | 請被殊蒙鴻恩為仏法興隆糺返給、可奉修造大師御行道所預 |
| 書止 | 仍注事状言上如件。以解 |
| 人名 | 曼荼羅寺住僧善範 留守所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013956 |