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| 差出人 | 大森与三頼＊（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 岡本参川 |
| 端裏書 | |
| 事書 | （公文分本役事） |
| 書止 | 候 恐々謹言 |
| 人名 | 御屋形 波々伯部三郎左衛門尉 長塩備前守 岡本参川 大森与三頼＊ |
| 地名 | 上久世 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 公文 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013917 |