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| 差出人 | 寒川新左衛門尉宗光（花押） 利倉三郎左衛門尉光盛（花押） 和田兵庫助家貞（花押） 利倉孫二郎俊元（花押） 利倉孫左衛門尉俊盛（花押） 和田九郎二郎光貞（花押） 利倉孫三（花押） |
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| 宛名書 | 公文所 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 上久世庄内去年当年分御年貢米御公事銭柴未進以下事 |
| 書止 | 仍請令申之状如件 |
| 人名 | 寒川新左衛門尉宗光 利倉三郎左衛門尉光盛 利倉孫左衛門尉俊盛 利倉孫三 利倉孫二郎俊元 和田九郎二郎光貞 和田兵庫助家貞 公文所 |
| 地名 | 上久世庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 公文所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013747 |