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| 差出人 | 寒河修理進家光（花押） 利倉入道（花押） 利倉平左衛門尉貞盛（花押） 恋川二郎左衛門尉久弘（花押） 利倉孫三郎俊盛（花押） 利倉二郎三郎光盛（花押） 和田九郎二郎光貞（花押） 恋川与三清景（花押） 和田左衛門五郎光長（花押） 寒川新さえもん宗光（花押） 和田小四郎述貞（花押） 利倉新三郎安弘（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 上久世庄御年貢己下未進（事） |
| 書止 | 也仍連署如件 |
| 人名 | 利倉孫次郎 利倉孫五郎 寒河修理進家光 寒川新さえもん宗光 利倉新三郎安弘 利倉孫三郎俊盛 利倉二郎三郎光盛 利倉入道 利倉平左衛門尉貞盛 恋川二郎左衛門尉久弘 恋川与三清景 和田九郎二郎光貞 和田左衛門五郎光長 和田小四郎述貞 |
| 地名 | 上久世庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | □物弐拾貫文之事 利倉孫次郎与同名孫五郎 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013730 |