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| 差出人 | |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 卯月三日みミよしにて荷共とられ候人数事 |
| 書止 | い上 |
| 人名 | やすとミのしやてい御そう つの国わたなへの中屋 いつミのの人数はふ 同□□のひやうこ 同ミや かわちのわかいの人数 おんち |
| 地名 | すミよし（住吉） つの国わたなへ いつミ かわち |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013432 |