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| 差出人 | せり衛門 道ちん（花押） |
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| 宛名書 | とう寺内五郎三郎 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 今月三日、且住吉にて安とみのかけさ衛門殿子なる方へ、 |
| 書止 | いくゑいつれ佑衆上へく候事候、恐々謹言 |
| 人名 | 安とミのかけさ衛門 いつミのしゆこ せり衛門 道ちん とう寺内五郎三郎 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013289 |