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| 差出人 | 雑掌法橋杲運 大将町御代官法眼 散位藤原朝臣 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 東寺領村櫛本家役請文案 |
| 事書 | 東寺領遠江国村櫛庄領家方本家米事 |
| 書止 | 仍請文之状如件 |
| 人名 | 雑掌法橋杲運 大将町御代官法眼 散位藤原朝臣（徳大寺殿政所） |
| 地名 | 遠江国村櫛庄 大将町 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013072 |