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| 差出人 | 願主僧禅誉 女子比丘尼真光 嫡子清禅 行誉 幸誉 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 寄進案文 |
| 事書 | 寄進 私領田地事 |
| 書止 | 仍為後証寄進状 |
| 人名 | 願主僧禅誉 女子比丘尼真光 嫡子清禅 行誉 幸誉 禅誉 |
| 地名 | ヒラハリ 西ウラ |
| 寺社名 | 当持仏堂 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314013052 |