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| 差出人 | 宝輪院法印権大僧都 宝泉院法印権大僧都 金＊院法印権大僧都 仏土院法印権大僧都 弁権律師 寺崎玄雅 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 寺崎借書案＜文安弐」卯十一＞ |
| 事書 | 預請料足之事 |
| 書止 | 仍為後証預請状如件 |
| 人名 | 寺崎玄雅 金＊院法印権大僧都 仏土院法印権大僧都 弁権律師 宝泉院法印権大僧都 宝輪院法印権大僧都 |
| 地名 | 久世庄」植松庄 |
| 寺社名 | 宝輪院」宝泉院」金□院」仏土院 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314012770 |