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| 差出人 | ＊信（花押） 心源（花押） 性智（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 小河備中入道殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌申」当寺領播州矢野」庄例名方年貢内」捌拾石納置白旗城」間事 |
| 書止 | 可被沙汰渡」寺家代々状如件 |
| 人名 | 心源」性智 ＊信 小河備中入道 |
| 地名 | 播州矢野庄例名」白旗城 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 雑掌 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314012309 |