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| 差出人 | 僧道胤（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 矢野庄重藤名預所道胤請文 |
| 事書 | 請申 東寺供僧学衆御領播磨国矢野」庄例名内重藤并十六名御年貢米事 |
| 書止 | 仍請文之状如件 |
| 人名 | 僧道胤 |
| 地名 | 播磨国矢野庄例名」重藤名」十六名 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 供僧」学衆」寺家之御使 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314012213 |