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| 差出人 | （花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 木村主計入道殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌申 山城国拝師庄内 上津鳥里十九坪 参段半事 |
| 書止 | 可／全寺務之状如件 |
| 人名 | 木村主計入道 女御田下司観証 |
| 地名 | 拝師庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001266 |