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| 差出人 | 売主比丘尼円戒（花押） 相共嫡女藤原氏女（花押） 請人角三郎（花押） 請人禅隠（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 却 私領田事 |
| 書止 | 放券之状如件 |
| 人名 | 比丘尼円戒 源氏女 行蓮 藤原氏女 角三郎 禅隠 |
| 地名 | 山城国紀伊郡角神田里 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001204 |