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| 差出人 | 願西（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 三村注進状＜延文元＞ |
| 事書 | 注進 あふみのくに左々木三村御庄御寺米事 |
| 書止 | 右注進状如件 |
| 人名 | 願西 |
| 地名 | あふみのくに三村庄」かた山野ゝかり |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314011366 |