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| 差出人 | 公文清兼在所 |
|---|---|
| 宛名書 | 政所殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 謹言 |
| 人名 | 泉大夫 慶大夫 三郎大夫 二郎大夫 公文清兼 泉大夫後家 政所 |
| 地名 | 平野田 萩原 太良庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 反銭 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314001173 |