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| 差出人 | 公文所法眼（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 再拝々々立申起請文事 |
| 書止 | 仍起請文如件 |
| 人名 | 弥五郎」宝泉院 公文所法眼 |
| 地名 | 太良庄 |
| 寺社名 | 宝泉院 |
| その他事項 | 公文 |
| 備考 | この文書は木版刷「熊野山宝印」の裏に書かれている． |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314011123 |