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| 差出人 | 道覚（花押） 八郎次郎（花押） 道香後家（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 南大門一服一銭請文＜応永□」四□＞ |
| 事書 | 謹請申 南大門前一服一銭茶売人条々 |
| 書止 | 仍謹所請申状」如件 |
| 人名 | 道覚」八郎次郎」道香後家 |
| 地名 | 南大門前 |
| 寺社名 | 潅頂院 |
| その他事項 | 一服一銭茶 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314011038 |