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| 差出人 | 地頭代沙弥宗覚（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 注進 常陸国信太上条内弘戸土浦小池三ケ郷京進絹代正中二嘉暦元二三以上四ケ年結解事 |
| 書止 | 右注進如件 |
| 人名 | 沙弥宗覚」定祐」幸西 |
| 地名 | 常陸国信太上条内弘戸土浦小池三ケ郷 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 地頭代」惣領代」雑掌 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010922 |