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| 差出人 | 比丘戒沙門成実（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉寄進／東寺西院 |
| 書止 | 仍所奉寄進之状如件 |
| 人名 | 比丘戒沙門成実 円道 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺西院 |
| その他事項 | 宝前毎年理趣三昧 比丘戒 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010802 |