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| 差出人 | 左兵衛督源朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌光信申安芸国三田郷年貢事 |
| 書止 | 之状下知如件 |
| 人名 | 東寺雑掌光信 地頭市河兵庫助々行 武田伊豆前司信武 行頼 左衛門督源朝臣（足利義詮） |
| 地名 | 安芸国三田郷 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 東寺雑掌／地頭／兵庫助／左衛門督 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010755 |