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| 差出人 | 越後守平朝臣（花押） 武蔵守平朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺勧学会料所安芸国三田郷雑学行胤与当郷惣領／地頭市河又五郎入道行心代頼行相論年貢所務検注以下事 |
| 書止 | 之状下知如件 |
| 人名 | 三国郷雑掌行胤 当郷惣領地頭市河又五郎入道行心 行心代頼行 学頭頼実法印 行心子息行氏 武蔵守平朝臣 越後守平朝臣 |
| 地名 | 安芸国三田郷 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 東寺勧学会／三田郷雑掌／当郷惣領地頭／学頭／法印／越後守／武蔵守／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010752 |