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| 差出人 | 与士 文二郎入道 左衛門三郎（花押） 友清（花押） 蓮阿 宗友（花押） 円盛（花押） 円真 蓮性（花押） 玄＊（花押） 了阿弥陀仏（花押） 南無阿弥陀仏（花押） 随応庵所昌（花押） 戒光寺随正（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 仍所請申状如件 |
| 人名 | 円真 円盛 戒光寺随正 玄＊ 左衛門三郎 宗友 随応庵所昌 南無阿弥陀仏 文二郎入道 友清 与士 了阿弥陀仏 蓮阿 蓮性 |
| 地名 | 九条 随応菴 戒光寺 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 名主職／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010728 |