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| 差出人 | 菩薩戒尼青蓮（花押） 菩薩戒尼蓮観（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 寄進状＜南カ田一段／延慶三年八月廿一日＞ |
| 事書 | 奉寄進 東寺御舎利供料田事 |
| 書止 | 仍所寄進之状如件 |
| 人名 | 清原末吉 菩薩戒尼青蓮 菩薩戒尼蓮観 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 東寺御舎利供／供僧／菩薩戒 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010704 |