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| 差出人 | 少弁藤原朝臣（花押） 大史小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応任二品法親王家カ□（御カ）寄カ進状永為当寺カ□（領カ）／停止勅院事大小国役国郡使入口（部カ）充□／公家御祈用途若狭国太良保事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 二品法親王 七条院 権中納言藤原朝臣冬忠 少弁藤原朝臣 大史小槻宿祢 |
| 地名 | 若狭国太良保 |
| 寺社名 | 教王護国寺 歓善寿院 |
| その他事項 | 左弁官／法親王／彼寺三綱／権中納言／少弁／大史 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314010683 |